Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom)

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Der Begriff „Zervixkarzinom“ beschreibt sämtliche bösartigen Geschwulstbildungen im Bereich des Gebärmutterhalses. Dieser, in der Fachsprache Cervix uteri oder kurz Zervix genannt, stellt die Verbindung zwischen dem Gebärmutterkörper (= Corpus uteri) und der Scheide (= Vagina) dar. Umgangssprachlich wird Gebärmutterhalskrebs auch als Gebärmutterhalskrebs bezeichnet.

Bis vor etwa 40 Jahren war das Zervixkarzinom die häufigste weibliche Krebserkrankung in Deutschland, mittlerweile steht es nur noch an 12. Stelle aller Malignome (= bösartige Tumoren) bei Frauen. Verantwortlich für den enormen Rückgang der Neuerkrankungen (= Inzidenz) in den letzten Jahrzehnten sind zwei wesentliche Faktoren: eine deutlich verbesserte Genitalhygiene und die Einführung spezieller Früherkennungsuntersuchungen. Die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs ist ein schrittweiser Prozess, der sich über Jahre hinziehen kann und in der Regel über verschiedene Krebsvorstufen verläuft. Werden diese Vorstufen im Rahmen der Früherkennung rechtzeitig erkannt und erfolgreich behandelt, können Zervixkarzinome gar nicht erst entstehen. Ebenso lässt sich über die Jahre ein deutlicher Rückgang der Sterblichkeit (= Mortalität) für diese Krebserkrankung beobachten, da durch die Entdeckung früher Krankheitsstadien die Heilungschancen erheblich verbessert werden konnten. Wie bei sämtlichen bösartigen Tumorerkrankungen gilt auch für das Zervixkarzinom: je frühzeitiger die Diagnose, desto wahrscheinlicher ist die Aussicht auf Heilung. Weit fortgeschrittene Erkrankungsstadien mit Befall von Lymphknoten, Nachbarorganen und eventuellen Fernmetastasen (Tumorabsiedlungen in Leber, Lunge, Knochen) sieht man normalerweise nur bei Frauen, die nicht an regelmäßigen Früherkennungsuntersuchungen teilgenommen haben.

Vorstufen und Frühstadien des Zervixkarzinoms werden am häufigsten bei Frauen im Alter zwischen 20 und 40 Jahren diagnostiziert und behandelt. Die manifeste Krebserkrankung zeigt sich dagegen bevorzugt bei Frauen mittleren Alters zwischen 40 und 59 Jahren.

Je nachdem, von welchem Gewebe die bösartigen Zellen ihren Ursprung nehmen, unterteilt man Zervixkarzinome in Plattenepithelkarzinome (80%, ausgehend von Oberflächenzellen des äußeren Muttermundes) und Adenokarzinome (20%, ausgehend von Drüsenzellen der Gebärmutterschleimhaut) – eine Unterscheidung, die für die nachfolgende Therapie lediglich eine untergeordnete Rolle spielt. Besonders anfällig für die Entartung von Gewebe und Entwicklung einer bösartigen Geschwulst ist der Übergangsbereich von Gebärmutterschleimhaut und Plattenepithelhaut der Scheide, die sogenannte Transformationszone.

Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom): Inhaltsverzeichnis

• Ursachen
• Symptome und Anzeichen
• Diagnose
• Differentialdiagnose
• Therapie und Behandlung

Obwohl die Ursachen für die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs noch nicht vollständig geklärt sind, kennt man bereits den Hauptrisikofaktor für die Erkrankung, nämlich eine langjährige Infektion mit sogenannten humanen Papillomaviren (HPV). Es existiert eine Vielzahl verschiedener HPV-Typen, von denen aber nur bestimmte Hoch-Risiko-Typen mit der Entwicklung eines Zervixkarzinoms assoziiert sind. Humane Papillomaviren werden hauptsächlich beim Geschlechtsverkehr übertragen – etwa 80 % aller sexuell aktiven Menschen machen mindestens einmal im Leben eine HPV-Infektion durch, die in der Regel aber symptomlos verläuft und von den Betroffenen unbemerkt bleibt. In den meisten Fällen heilt die Infektion dann auch ohne Therapie folgenlos aus. Bei 5-10 % der betroffenen Frauen bleibt die HPV-Infektion aber dauerhaft bestehen (= persistierende Infektion) und kann nachfolgend Zellveränderungen am Gebärmutterhals (= Dysplasien) auslösen. Maximal 3 % dieser Zellveränderungen entwickeln sich schließlich über einen langen Zeitraum hinweg zu einem Zervixkarzinom. Gebärmutterhalskrebs ist also eine sehr seltene Folge einer sehr häufigen Infektionskrankheit.

Neben der Infektion mit humanen Papillomaviren als Hauptrisikofaktor existieren diverse Co-Faktoren, die die Entwicklung eines Zervixkarzinoms begünstigen. So führen zum Beispiel krebserregende Inhaltsstoffe von Zigaretten, die sich in der Gebärmutterschleimhaut ansammeln, zu einer gestörten Erregerabwehr und machen das Gewebe anfällig für Infektionen. Auch ein krankhaft geschwächtes Immunsystem (= Immunsuppression), sei es durch andere Allgemeinerkrankungen oder durch Medikamente, hat zur Folge, dass sich der Körper nur noch unzureichend gegen eingedrungene Erreger zur Wehr setzen kann. Früher Beginn sexueller Aktivität, häufig wechselnde Geschlechtspartner und ungeschützter Geschlechtsverkehr erhöhen generell das Risiko für sexuell übertragbaren Krankheiten (u.a. Chlamydien, Herpes genitalis, Gonorrhoe). Diese schwächen wiederum das allgemeine Abwehrsystem, insbesondere aber auch die Immunabwehr im Bereich der inneren Geschlechtsorgane.

Darüber hinaus konnte eine Risikoerhöhung für die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs durch die langjährige Einnahme von hormonellen Verhütungsmitteln (insbesondere kombinierte oraler Kontrazeptiva mit Östrogen- und Gestagenkomponente) nachgewiesen werden. Der ursächliche Zusammenhang ist noch nicht genau bekannt, man vermutet aber, dass die Zellen des Gebärmutterhalses durch die hormonelle Beeinflussung empfänglicher für eine HPV-Infektion sind und die lokale Immunabwehr herabgesetzt wird. Andererseits könnte auch das durch die Einnahme der „Pille“ unbesorgtere Sexualverhalten zu der Risikoerhöhung beitragen.

Inwieweit genetische, also erblich bedingte Co-Faktoren eine Rolle bei der Entwicklung eines Zervixkarzinoms spielen, ist zur Zeit noch Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen.

Weder Vorstufen noch Frühformen des Gebärmutterhalskrebses gehen mit typischen Symptomen einher, in der Regel bleiben sie von den betroffenen Frauen unbemerkt und werden nur zufällig im Rahmen der Früherkennungsuntersuchung beim Frauenarzt entdeckt. Aus diesem Grund ist die Wahrnehmung dieser jährlichen Routinekontrollen überaus wichtig und sollte von jeder Frau unbedingt in Anspruch genommen werden.

Weiter fortgeschrittene Zervixkarzinome können gelegentlich gelblich-bräunlichen Ausfluss oder leichte Blutungen nach dem Geschlechtsverkehr verursachen. Auch stärkere Belastungen wie Radfahren, Reiten oder Pressbemühungen bei hartem Stuhlgang können Blutungen auslösen. Blutungsstörungen sind im Allgemeinen unspezifische Beschwerden, die mit einer Vielzahl von mehr oder minder schwerwiegenden Erkrankungen einhergehen können und einer zügigen Abklärung durch den Frauenarzt bedürfen.

Um Vorstufen bzw. Frühstadien des Gebärmutterhalskrebses rechtzeitig zu erkennen und erfolgreich therapieren zu können, hat jede Frau in Deutschland ab dem 20. Lebensjahr Anspruch auf eine jährliche Früherkennungsuntersuchung.

Nach einer eingehenden Befragung hinsichtlich aktueller Beschwerden und der allgemeinen Krankengeschichte (= Anamneseerhebung) führt der Frauenarzt zunächst eine gynäkologische Tast- und Spiegeluntersuchung durch. Dabei kann er Veränderungen an den inneren Geschlechtsorganen eventuell bereits ertasten oder sogar sehen.

Anschließend erfolgt ein zytologischer Abstrich. Dabei entnimmt der Arzt mit Hilfe eines Wattetupfers Zellmaterial von der Portiooberfläche (Portio vaginalis uteri = Teil des Gebärmutterhalses, der in die Scheide hineinragt) und aus dem Zervikalkanal. Die Zellen werden nun im Labor gefärbt und auf mögliche Veränderungen hin untersucht. In der Fachsprache trägt diese zytologische Untersuchung die Bezeichnung „Pap-Test“. Je nach Zellbefund erfolgt eine Klassifizierung in die Pap-Stadien I bis V, wobei der Schweregrad der Zellveränderungen (= Dysplasien) von unauffällig (Pap I) über leichte bis mittelschwere Dysplasien (Pap IIID) bis hin zu Zellen eines invasiven Zervixkarzinoms (= Gebärmutterhalskrebs, der in tiefere Gewebeschichten einwächst, Pap V) reicht (Einzelheiten siehe unter www.dysplasiezentren.de).

Im Rahmen des Pap-Tests wird nur oberflächliches Zellmaterial untersucht, daher bedürfen auffällige Befunde in der Regel einer genaueren Begutachtung. Lediglich bis Pap IIID ist ein abwartendes Verhalten mit engmaschiger Kontrolle gerechtfertigt, da ein Großteil der Dysplasien auch ohne Therapie folgenlos ausheilt. Bleiben die Zellveränderungen jedoch bestehen oder verschlechtern sich, sind weitere diagnostische Maßnahmen angezeigt. Neben dem Nachweis von humanen Papillomaviren ist vor allem eine gezielte Gewebeentnahme aus verdächtigen Arealen des Gebärmutterhalses notwendig. Sind diese Areale auf den äußeren Muttermund beschränkt, erfolgt die Gewebeentnahme mittels einer kolposkopisch gesteuerten Knipsbiopsie (Kolposkopie = lupenoptische Betrachtung von Muttermund und Scheide). Liegen die Zellveränderungen aber im Zervikalkanal und sind mit Hilfe des Kolposkops nicht direkt einsehbar, so wird das Gewebe durch einen kleinen operativen Eingriff, die sogenannte Konisation (= kegelförmige Ausschneidung des Gebärmutterhalses) gewonnen.

Diese diagnostische Operation stellt in vielen Fällen auch gleichzeitig die Therapie der Zellveränderungen dar, so dass Diagnose und Therapie idealerweise in einem Schritt erfolgen können (Einzelheiten siehe unter Therapie).

Die endgültige Sicherung der Diagnose erfolgt schließlich durch die histologische (= feingewebliche) Untersuchung des gewonnenen Gewebematerials. Zellveränderungen werden nun als zervikale intraepitheliale Neoplasien, kurz CIN, bezeichnet und in die Schweregrade CIN I (leichte Dysplasien), CIN II (mittelschwere Dysplasien) und CIN III (schwere Dysplasien bzw. Carcinoma in situ = frühes Krebsstadium, bei dem die bösartigen Zellen noch ohne übergreifendes Wachstum auf das Ursprungsgewebe beschränkt sind) unterteilt. Gehen die Zellveränderungen über CIN III hinaus, liegt bereits ein invasives Zervixkarzinom vor, dessen Ausbreitung anhand verschiedener Klassifikationssysteme spezifiziert wird (Stichworte: TNM-/UICC-Klassifikation, FIGO-Klassifikation). Je nach histologischer Diagnose sind abwartendes Verhalten mit engmaschiger Kontrolle oder weitere diagnostische und therapeutische Maßnahmen angezeigt. Bei einem invasiven Zervixkarzinom erfolgen in der Regel weitere apparative Untersuchungen, um das Ausmaß der Erkrankung so gut wie möglich zu bestimmen und die Therapie dementsprechend planen zu können. Zu diesen Untersuchungsmethoden gehören verschiedene Ultraschall– (= Sonographie) und Röntgenuntersuchungen, eine Gebärmutterspiegelung (= Hysteroskopie), Blasen- (= Zystoskopie) – und Enddarmspiegelung (= Rektoskopie), die Computertomographie (CT) bzw. Magnetresonanztomographie (MRT), diverse Laboruntersuchungen und ein eventuelles operatives Staging zur Bestimmung der Tumorausbreitung im kleinen Becken und den Lymphknoten mittels Bauchspiegelung oder Bauchschnitt. Die einzelnen Untersuchungsmethoden sind hier nur beispielhaft aufgeführt, da bei jeder Patientin individuell über Sinn und Nutzen weiterer diagnostischer Maßnahmen entschieden werden muss.

Zellveränderungen am Gebärmutterhals treten auch im Rahmen von Alterungs- oder Entzündungsprozessen auf. So können verschiedene bakterielle oder virale Erreger Veränderungen im Gewebe hervorrufen, auch Zellalterung und Zellregeneration führen zu erkennbaren Zellveränderungen. In der Regel lassen sich solche Veränderungen aber höchstens in die Stadien Pap II bis Pap IIID einordnen, bei denen in der Folgezeit eine engmaschige Kontrolle, gegebenenfalls mit entsprechender Entzündungsbehandlung, angezeigt ist.

Je nach Erkrankungsstadium besteht die primäre Therapie des Zervixkarzinoms entweder aus einer Operation oder einer kombinierten Radiochemotherapie (= Kombination aus Strahlen- und Chemotherapie).

Dabei sollten die Behandlungskonzepte für jede Patientin individuell durch spezialisierte Gynäkoonkologen (= Fachärzte für Krebserkrankungen der Frau) festgelegt und durchgeführt werden, um eine optimale Therapie zu gewährleisten.

Vorstufen und Frühformen des Zervixkarzinoms können häufig bereits im Rahmen der Diagnosefindung durch eine Konisation behandelt werden. Sind die Schnittränder des entfernten Gewebes dysplasiefrei, wurden die verdächtigen Areale also im Gesunden entfernt, so ist keine weitere Therapie notwendig. Mit der Konisation wird immer auch eine Ausschabung (= Kürettage) der Gebärmutter vorgenommen, um ein Übergreifen der bösartigen Zellveränderungen auf den Gebärmutterkörper auszuschließen.

In weiter fortgeschrittenen Erkrankungsstadien müssen größere Teile oder sogar die gesamte Gebärmutter entfernt werden (= einfache Hysterektomie), möglicherweise ebenso der komplette bindegewebige Halteapparat der Gebärmutter, Teile der Scheide und diverse Lymphknotenpakete (= radikale Hysterektomie, Wertheim-Meigs-Operation). In schwerwiegenden Fällen kann auch die (teilweise) Entfernung und Rekonstruktion von Nachbarorganen wie Blase und Darm notwendig sein.

Da diese umfangreiche Operation für die Patientin eine sehr große Belastung darstellt und die Therapieerfolge mittels einer Radiochemotherapie operativen Verfahren gegenüber gleichwertig sind, präferiert man heutzutage in weit fortgeschrittenen Tumorstadien die Radiochemotherapie als primäre Behandlung. Dabei wird ein medikamentöses Chemotherapeutikum (in der Regel Cisplatin) zusätzlich zur Strahlentherapie verabreicht, um einerseits die Wirksamkeit der Bestrahlung zu erhöhen und andererseits auch Krebszellen zu eliminieren, die sich außerhalb des bestrahlten Areals befinden. Die Bestrahlung erfolgt entweder von innen durch Einbringen einer Strahlenquelle in die Gebärmutter bzw. Scheide (= Kontaktbestrahlung, Brachytherapie) oder von außen über die Haut (= perkutane Hochvoltbestrahlung), häufig werden beide Bestrahlungsarten miteinander kombiniert.

Darüber hinaus kann es in bestimmten Fällen sinnvoll sein, im Anschluss an eine Operation zusätzlich eine Radiochemotherapie durchzuführen (adjuvante Radiochemotherapie; adjuvant = unterstützend, ergänzend), in erster Linie zur Minimierung des Rückfallrisikos.

Unverzichtbares Element bei der ganzheitlichen Behandlung von Gebärmutterhalskrebs ist, wie bei allen Krebserkrankungen, die sogenannte Supportivtherapie. Ziel dieser unterstützenden Maßnahmen stellt die Linderung von Begleiterscheinungen der Erkrankung selbst sowie der durchgeführten Therapien dar. Zum einen sollen Nebenwirkungen der Behandlungen und krebstypische Krankheitsfolgen gemildert, zum anderen auch seelische Folgen der Erkrankung aufgefangen werden.

Ist die Krebserkrankung bereits so weit fortgeschritten, dass keine Aussicht mehr auf dauerhafte Heilung besteht, sollte die Lebensqualität der Patientin im Fokus stehen und keine radikalen Behandlungskonzepte mehr angestrebt werden.

Der Hauptrisikofaktor für die Entwicklung eines Zervixkarzinoms ist die Infektion mit humanen Papillomaviren. Seit 2007 stehen in Deutschland zwei Impfstoffe gegen die am häufigsten nachgewiesenen HPV-Typen 16 und 18 zur Verfügung. Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt die Impfung aller Mädchen im Alter zwischen 12 und 17 Jahren vor dem ersten Geschlechtsverkehr. Eine Absenkung des Impfalters auf 9 Jahre wird derzeit noch diskutiert, auch die generelle Impfung von Jungen als spätere Sexualpartner ist Gegenstand wissenschaftlicher Diskussionen.

Die Effektivität der Impfung ist mittlerweile eindeutig belegt – sie senkt nicht nur das Risiko für die Entstehung von Vorstufen des Zervixkarzinoms (CIN), sie schützt außerdem sehr wirkungsvoll vor der Ansteckung mit vergleichsweise harmlosen, aber sehr unangenehmen Genitalwarzen (= Condylomata acuminata).

Darüber hinaus profitieren Frauen, bei denen bereits aufgrund eines Dysplasiebefundes eine Konisation durchgeführt wurde, von einer anschließenden HPV-Impfung, da sie das Risiko einer Zweiterkrankung nachweislich verringert.

Den größtmöglichen Schutz vor Gebärmutterhalskrebs bietet aber nur die Kombination aus frühzeitiger HPV-Impfung vor dem ersten Sexualkontakt und regelmäßig durchgeführten Früherkennungsuntersuchungen.

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Übersicht: Alle Krankheiten von A bis Z

Autor:

Christine Yahya

Medizinisches Review:

Derzeit in Bearbeitung

Quellen:

AWMF-Leitlinienprogramm Onkologie: S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom, September 2014

Klinikleitfaden Gynäkologie & Geburtshilfe, Urban & Fischer 2012